中医内科学-第29章
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2。气滞心胸证
症状:心胸满闷,隐痛阵发,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘部胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。
证机概要:肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和。治法:疏肝理气,活血通络。
代表方:柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气,适用于肝气抑郁,气滞上焦,胸阳失展,血脉失和之胸胁疼痛等。
常用药:柴胡、枳壳疏肝理气;香附、陈皮理气解郁;川芎、赤芍活血通脉。
胸闷心痛明显,为气滞血瘀之象,可合用失笑散,加薤白、苏木;气郁Et久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉弦数者,用丹栀逍遥散;便秘严重者加当归龙荟丸。
3。痰浊闭阻证
症状:胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。
证机概要:痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞。
治法:通阳泄浊,豁痰宣痹。
代表方:栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰,前方偏于通阳行气,用于痰阻气滞,胸阳痹阻者,后方偏于健脾益气,豁痰开窍,用于脾虚失运,痰阻心、窍者。
常用药:瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏、胆南星燥湿化痰;竹茹清化痰热;人参、茯苓、甘草健脾益气;石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。
痰浊郁而化热者,用黄连温胆汤加郁金。如痰热者,加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥;大便干结,加桃仁、番泻叶、大黄。
痰浊与瘀血往往同时并见,因此通阳豁痰、活血化瘀、宽胸理气、温通散寒经常并用,但必须根据病理因素偏重而有所侧重。
4。寒凝心脉证
症状:猝然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
证机概要:素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振。
治法:辛温散寒,宣通心阳。
代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。两方皆能辛温散寒,助阳通脉。前方重在通阳理气,用于胸痹阴寒证,见心中痞满,胸闷气短者;后方以温经散寒为主,用于血虚寒厥证,见胸痛如绞,手足不温,冷汗自出,脉沉细者。
常用药:桂枝、细辛温散寒邪,通阳止痛;薤白、瓜蒌化痰通阳行气止痛;当归、芍药养血活血;枳实、厚朴理气通脉;大枣养脾和营。
阴寒极盛之胸痹重症,表现胸痛剧烈,痛无休止,伴身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,予乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等。若痛剧而四肢不温,冷汗自出,即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸芳香化浊,理气温通开窍。
5。气阴两虚证
症状:心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,心烦口干,大便微结,面色咣白,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。
证机概要:心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞。
治法:益气养阴,活血通脉。
代表方:生脉散合人参养荣汤加减。两者皆能补益心气。前方长于益心气,敛心阴,适用于心气不足,心阴亏耗者;后方补气养血,安神宁心,适用于胸闷气短,头昏神疲等症。
常用药:人参、黄芪、炙甘草大补元气,通经利脉;肉桂温通心阳;麦冬、玉竹滋养心阴;五味子收敛心气;丹参、当归养血活血。
兼有气滞血瘀者,可力川芎、郁金;兼见痰浊之象者,加茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰;兼见纳呆、失眠等心脾两虚者,加茯苓、茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁。
6。心肾阴虚证
症状:心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。
证机概要:水不济火,虚热内灼,心失所养,血脉不畅。
治法:滋阴清火,养心和络。
代表方:天王补心丹合炙甘草汤加减。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主,治疗心肾两虚,阴虚血少者;炙甘草汤以养阴复脉见长,主要用于气阴两虚,心动悸,脉结代之症。
常用药:生地、玄参、天冬、麦冬滋水养阴,以降虚火;人参、炙甘草、茯苓益助心气;柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾,养心安神;丹参、当归身、芍药、阿胶滋养心血而通心脉。
阴不敛阳,虚火内扰心神,虚烦不寐,舌尖红少津者,可用酸枣仁汤;若兼见风阳上扰,加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等。若不效,再予黄连阿胶汤。若心肾阴虚,兼见头晕目眩,腰酸膝软,遗精盗汗,心悸不宁,口燥咽干,用左归饮。
7。心肾阳虚证
症状:心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色咣白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。
证机概要:阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞。治法:温补阳气,振奋心阳。
代表方:参附汤合右归饮加减。两方均能补益阳气,前方大补元气,温补心阳,后方温肾助阳,补益精气。
常用药:人参大补元气;附子温补真阳;肉桂振奋心阳;炙甘草益气复脉;熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂温养肾气。
伴有寒凝血瘀标实症状者适当兼顾。若肾阳虚衰,不能制水,水饮上凌心肺,症见水肿、喘促、心悸,用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子。若阳虚欲脱厥逆者,用四逆加人参汤,或参附注射液40~60ml加入5%葡萄糖注射液250~500ml中静脉点滴,可增强疗效。
【预后转归】
胸痹病程较长,易反复发作。病之初多以实证为主,寒凝、气滞、血瘀、痰阻之间相互影响。在实证形成的过程中,则阴、阳、气、血渐虚,常交互出现,逐渐加重。胸痹如果治疗及时,坚持用药,病情轻者可以治愈;一般可以带病延年;若失治或误治,病情发展可成为真心痛,甚则可“旦发夕死,夕发旦死”。
【预防调护】
防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或喜怒忧思无度,保持心情平静愉快。注意生活起居,寒温适宜。
饮食宜清淡低盐,食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物,保持大便通畅。忌烟酒等刺激之品。注意劳逸结合,坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,保证充足的睡眠,坚持力所能及的活动,做到动中有静。
【临证备要】
1。胸痹治疗应以通为补,通补结合。其“通”法包括芳香温通法,如冠心苏合丸、速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等;宣痹通阳法,如栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等;活血通络法,如血府逐瘀汤、丹参饮、川芎嗪、三七总苷、冠心Ⅱ号、脉络宁注射液等。临证可加用养血活血药,如鸡血藤、益母草、当归等,活血而不伤正。“补”法包括补气血,选用八珍汤、当归补血汤、四物汤等;温肾阳,选加仙灵脾、仙茅、补骨脂;补肾阴,选加旱莲草、牛膝、生地黄等。临床证明,通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则,应通补结合,或交替应用。
2。活血化瘀法的应用:活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径,但切不可不辨证施治,一味地活血化瘀。临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、化痰、理气之品,辨证配伍用药。活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品,如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、川芎、泽兰、牛膝、三七、益母草等。破血活血之品,如乳香、没药、苏木、三棱、莪术、水蛭等,虽有止痛作用,但易伤及正气,应慎用,不可久用、多用。同时必须注意有无出血倾向或征象,一旦发现,立即停用,并予相应处理。
3。芳香温通药的应用:寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一,临床采用芳香走窜、温通行气类中药,如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等。实验研究证实,芳香温通类药大多含有挥发油,可解除冠脉痉挛,增加冠脉流量,减少心肌耗氧量,改善心肌供血,同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的影响。
【医案举隅】
某,患者自1974年秋开始出现胸痛,突然发作,疼痛难忍,转瞬即过,多在饱餐之后、激动之时、劳累之中或突遇惊恐情况下发作。胸痛发作时,舌下含服硝酸甘油片可使疼痛终止。近来发作频繁,且胸痹持续时间长,心前区有压榨感,痛引左肩,重时延至颈背,伴有冷汗出,心悸气短,夜寐不宁。舌质紫黯,脉沉涩而短。心电图提示:ST段下移,T波倒置,完全陛右束支传导阻滞。证属胸阳不振,气滞血瘀,心肌失养。治拟宽胸通阳,行气化瘀。
当归20g,赤芍15g,桃仁10g,红花10g,延胡索15g,瓜蒌25g,薤白15g,枳壳10g。
二诊:上方服后,胸痛悉除,惟感气短神疲,口干心烦,心悸少寐。舌质红,脉细弱。此乃气阴两虚,神不宁舍所致,治拟益气养阴宁神法,加活血通脉之味。
党参15g,麦冬15g,五味子10g,当归15g,丹参20g,炒枣仁15g,炙甘草10g,黄芪30g,川芎10g。
以上方加减治疗月余,胸痛未再发作,其他诸症,亦渐消失。复查心电图示ST段、T波均已恢复正常图像。追访2年,一切情况良好。
按:本例初诊系气滞血瘀、胸阳不振之胸痹,治当行气化瘀、宽胸通阳,故用桃仁、红花、当归、赤芍活血化瘀,延胡索、瓜蒌、薤白、枳壳宽胸通阳止痛。方证相合,胸痛悉除。二诊出现气阴两虚、神不宁舍之症状,改用生脉散加黄芪益气养阴,当归、丹参、川芎活血通脉,枣仁安神宁心。继续治疗月余,胸痛未再作,诸症悉无。可见活血化瘀法不失为治疗胸痹一个重要途径,但切不可一味地活血化瘀,临床治疗应注意根据伴随证候,辨证伍以益气、养阴、化痰、理气之品。
(周升平等编著。当代名医周呜岐疑难病临证精粹。大连出版社。1994)
【古代文献精选】
《素问·痹论》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”
《难经·六十难》:“心之病……其痛甚,但在心,手足清者,即名真心痛。其真心痛者,旦发夕死,夕发旦死。”
《类证治裁·胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也,其症胸满喘息,短气不利,痛引心背。由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中,必胸次空旷,而后清气转运,布息展舒。胸痹之脉,阳微阴弦,阳微知在上焦,阴弦则为心痛,以《金匮》、《千金》均以通阳主治也。”
附真心痛
真心痛是胸痹进一步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。其病因病机和“胸痹”一样,与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。其发病基础是本虚,标实是发病条件。如寒凝气滞,血瘀痰浊,闭阻心脉,心脉不通,出现心胸疼痛,严重者心脉突然闭塞,气血运行中断,可见心胸猝然大痛,而发为真心痛。若心气不足,运血无力,心脉瘀阻,心血亏虚,气血运行不利,可见心动悸,脉结代;若心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌心射肺,可出现心悸、水肿、喘促,或亡阳厥脱,或亡阴厥脱,或阴阳俱脱,最后导致阴阳离决。总之,本病其位在心,总的病机为本虚标实,而在急性期则以标实为主。在发作期必须选用有速效止痛作用之药物,以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治,常以补气活血、温阳通脉为法,可与胸痹辨证互参。
真心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药,或舌下含化复方丹参滴丸或速效救心丸或麝香保心丸,缓解疼痛,并合理护理:卧床休息,低流量给氧,保持情绪稳定,大便通畅等。必要时采用中西医结合抢救治疗。
1。气虚血瘀证
症状:心胸刺痛,胸部闷窒,动则加重,伴短气乏力,汗出心悸,舌体胖大,边有齿痕,舌质黯淡或有瘀点瘀斑,舌苔薄白,脉弦细无力。
治法:益气活血,通脉止痛。
方药:保元汤合血府逐瘀汤加减。人参、黄芪补益心气;失笑散、桃仁、红花、川芎活血化瘀;赤芍、当归、丹参养血活