我们在马拉松赛跑-第4章
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有很多的因素影响着我们预测治疗是成功还是失败。在谈论这一问题之前，我们先得定义一下“什么是成功”。在任何一个治疗中，只有少数人可以成功做到停止饮酒，或者大量减少饮酒量，然后长时间地保持一种戒酒状态或者没有问题的饮酒模式。这种人的比例大小要看他们的个人背景特征，那些结了婚、有稳定工作、有固定住所、没有并发的生理病理学症状的酒精中毒患者有最好的治疗效果。另外，一个人治疗后所处的环境在决定治疗效果保持的时间方面也起着重要的作用。
很多人认为酒精中毒是一种持续性的、会复发的障碍，因此把成功定义为一个动态的过程，而不是静态的结果。也就是说，酒精中毒患者只要学会了一些克制饮酒或者重度饮酒的有效技能，或者学会了一些防止复发的方法，将复发的时间和严重度最小化，那么我们就说是成功的。在治疗结果的研究中，将戒酒或者适度饮酒天数所占的比例和戒酒时间的长短与重度饮酒时间的长短的比例作为评估成功与否的相对指标，而不用绝对指标。
从单个的临床治疗师来看，患者的特征和行为可以预示着整个的治疗过程。患者有较强的改变动力（内部的、外部的），能认识到自己的饮酒行为与生活问题之间的关系，那么治疗起来就更容易。能很好地完成家庭作业，来门诊时保持一种清醒状态，能如实报告在治疗室之外的所作所为都是很好的预测条件。
另外，治疗师的行为在预测成功与否时也非常重要。各种研究表明，临床治疗师行为的不同方面——同情、设定具体目标和治疗计划、与患者共同制定目标而不是把一个目标强加给他、提供给患者几种可供选择的治疗方法，这些都对治疗有积极的作用。
总之，给有饮酒问题的患者提供治疗服务是一个复杂、持续但又非常具有挑战性的过程。临床治疗师要面对复杂的决定——给每一位患者最适当的照顾、治疗环境、治疗程式和方法。确诊每一个患者的并发性的医学上的、心理学上的、精神病学上的和认知上的问题都具有挑战性。治疗师需要掌握大量的行为治疗方法，能形成积极的治疗关系，能客观地看待患者的各种问题。简而言之，无论激发重度饮酒者减少饮酒量的一次性治疗，还是给长期酗酒者提供复杂的长时间的治疗，治疗过程都不是一成不变的。临床治疗师有大量的经验之谈可以用来指导治疗方法的选择。尽管很多存在饮酒问题的人都靠自己的力量或者很少的外界力量的帮助下成功地解决了问题，但是接受治疗可以提供给人们成功改善大量生活问题的有效方法。
＇点评＇ 在美国，酒精滥用问题是继癌症、冠心病之后导致死亡的第三大原因。即使在我们国家，由于人民生活水平的不断提高，由于酒类相当容易获得，再加上社会对它接受性，酒精依赖和酒精中毒现象也就比较容易发生。它遍布各个年龄层与职业，同时不分财力状况和宗教信仰。酒精依赖、酒精滥用和慢性酒精中毒是现今世界各国的重要社会问题，与高离婚率、分居率密切相关，与暴力犯罪，包括人身攻击、强奸、虐待儿童、凶杀、交通事故致
残、自杀有较多关联，应该受到极大的关注。
依据《精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM…IV），酒精依赖的诊断标准是：1．耐受性增大，即需要持续不断地加大酒量才能达到醉酒状态或者获得一种满足感，或者原来的剂量根本就无法达到饮酒的效果；2．出现戒断症状，只要饮用一些酒，这些症状就会消失；3．用量失去控制，长期使用；4．反复试图节制或者戒除均失败；5．大量时间浪费在寻求饮酒上，或者从醉酒状态中醒来；6．影响社会、工作、家庭责任；7．不顾不断恶化的身体和心理问题坚持饮酒。满足其中三条或更多者可被诊断为酒精依赖（ASA，1994）。
《精神障碍诊断与统计手册第四版》（DSM…IV）将酒精滥用定义为“酒精使用的一种不良适应模式，导致临床上显著的功能性损伤或者苦恼。”符合以下几条标准中的一条即可诊断为酒精滥用：1．持续不断地饮酒导致工作、学习和家庭责任的受损；2．在身体处于一种危险状况下仍然不断地饮酒；3．由于饮酒反复违法；4．无视由饮酒引起或恶化的社会和人际关系问题而继续饮酒（ASA，1994）。
酒精中毒是饮酒后的暂时状态；表现为自控能力低、语言含糊、动作失调、反应迟钝、步态不稳、注意力和记忆力受损，最主要的标准是异常行为表现，如攻击性增强和不当的性接触等。
本案例中的卡尔是一个资格很老的酗酒者，有很长的饮酒历史，饮酒量越来越大，发展到每天酒不离身和晨饮的程度，觉得“没有酒生活将变得暗淡无光，毫无乐趣”。长期的饮酒给卡尔的生活带来一系列社会和心理问题：夫妻关系不好以至于分居，忽视了作为一个儿子、丈夫和父亲的责任，不能全身心地投入工作，屡次违法，人格上的改变和某些依赖症状。所有这些决定了对卡尔的治疗将是一个过程曲折的持久战，而迈克克拉蒂教授之所以能成功地治愈卡尔，主要是因为她找到了一个切入点：卡尔与妻子玛利亚和儿子约纳森、马克的关系。
卡尔深深地爱着妻子玛利亚，从始至终，但是卡尔对玛利亚在对待他饮酒问题的态度上的变幻不定和叨唠的性格非常反感，从某种程度上来讲，正是在这种既爱又恨的矛盾心态下，卡尔为了摆脱烦恼才逐步走向酗酒的深渊。正如他所说的一样，“如果妻子不是玛利亚的话，我将不会有饮酒问题的存在”。可以肯定的一点就是，尽管卡尔严重酗酒，但是他仍然想维系两者的
婚姻关系和家庭关系，不想因为自己的酒瘾而让家庭和情感破碎，卡尔第六次来咨询室时就是这样说的“有些时候我想，如果我的妻子不是你，我可能不会戒酒……”这是一个促使卡尔戒酒可以利用的非常重要资源。事实上迈克克拉蒂教授也是这样做的，她对他们使用了夫妇疗法，要求他们每次到咨询室来时结伴而行，并且尽量让他们之间保持一种正向的积极关系，如教他们一些好的沟通方法，让他们与孩子们一起从事一些愉快的活动，怎么样让玛利亚参与到卡尔的戒酒计划当中来，等等。在治疗过程中不仅关注卡尔的饮酒问题，她还关心卡尔对婚姻的满意程度就是很好的例证。酒精依赖和酒精中毒的问题不单单是某一个人的问题，而是整个家庭乃至其朋友的问题，玛利亚将她对卡尔的愤怒移置于孩子身上，出现了虐待孩子的倾向就是一个典型。
另外，卡尔能成功戒酒也与迈克克拉蒂教授的敬业精神和本身的专业素质有着非常重要的联系。迈克克拉蒂博士面对卡尔一次又一次不履行自己的诺言和依旧每天饮酒的行为模式并没有放弃对他的希望，而是尝试着各种方法去拯救这个差不多无药可救的可怜人。尽管如此，迈克克拉蒂教授从来就没有强迫卡尔做过什么或者要他同意任何她单方面的决定和目标，如要卡尔去接受戒酒中心的住院式治疗等，而是尽量地让卡尔自己从内心深处认识到戒酒势在必行，激起他主动戒酒的欲望并付诸实施。这并不是说迈克克拉蒂教授一味地向卡尔妥协迁就，她的方法多种多样，其中包括直面挑战卡尔的一些问题。就像芭芭拉自己说的那样，她与夫妻俩之间良好的咨患关系在达到整个治疗的目标上也具有不可轻视的作用。
当然，卡尔现在的饮酒问题也与他日常的人际交往有关。与同样存在酗酒问题的朋友一起活动，在这样的环境中双方就形成了一个相互强化的饮酒模式。比如与斯科特的交往，他们在一起时通过饮酒来达到一种相互愉悦的效果，而这种心情体验又促使他们下一次以同样的方式来取悦自己。所以芭芭拉非常重视全面了解卡尔饮酒的场合这一环节的工作，并建议卡尔尽量与不酗酒的朋友一起从事活动，如钓鱼等，这样就从一个较宏观的角度来矫治卡尔的酒瘾问题，切断卡尔饮酒的环境诱因。
与绝大多数酗酒者一样，卡尔的饮酒行为也存在一个社会文化背景——酒文化的问题：人们对酒的接受、饮酒可以获得同伴的认同、饮酒可以减轻压力等等在某种程度上强化了酗酒行为。就像卡尔报告的一样，引起卡尔过度饮酒的一个环境因素就是酒吧、庆祝会。
还有一个值得注意的问题就是卡尔母亲的教养方式。对一个成年儿子没有任何的要求，反而对卡尔的过度饮酒采取纵容的态度，卡尔不工作时给予他生活方面的照顾。这些都加剧了卡尔的饮酒行为和强化了他的那种不负责任的生活方式。所以迈克克拉蒂教授在治疗过程中要求卡尔与玛利亚一起构想一下他们的未来（五年后）生活，并为此作了一个切实可行的计划。也就是说，提醒卡尔自己在生活中的责任对于他做出戒酒的决定有一定的意义。
应该说迈克克拉蒂教授对卡尔的治疗还是比较成功的，里面有很多值得我们借鉴的东西。
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