我们在马拉松赛跑-第2章

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标。如果他不能做到这两个中的任何一个，我们将重新考虑监督式的戒酒计划的必要性。卡尔和玛利亚都同意这个建议。

受理和第一至二阶段：毫无悔改之意的卡尔

　　　　在一开始的受理阶段，卡尔的血液酒精含量（BAL）高于400mg％，尽管卡尔没有明显显示出醉意，但他还是表现出那种受酒精刺激后好辩的特点，接纳他的心理医生感觉到与他不能进行很好的面谈。因此，建议他接受医学干预，但是卡尔拒绝这个建议，临床心理医生只好重新安排面谈的时间。

　　　再一次面谈时，卡尔保持了一种清醒状态，提供了一些信息，同意整个的治疗计划，并制定出在他处于清醒未醉状态时收集基线数据的时间。

　　　　在治疗的第一阶段，卡尔仍然拥有很高的BAL（0．12），他承认只喝了少数几杯啤酒，并且坚持认为自己状态很好。在这一阶段，我们讨论了卡尔和玛利亚的目标和他们担心的事。但是我坚持认为卡尔的血液酒精含量如此高不利于治疗。卡尔同意下次来时一定保持清醒，并保证每天的饮酒量不超过4杯。

　　　　这一阶段，我给了卡尔和玛利亚一些作自我记录的卡片。卡尔一天填写一张卡片，记录下每天饮酒的数量、产生想饮酒但实际上没有喝的冲动的次数、饮酒或产生饮酒冲动的场景和婚姻满意度。玛利亚则一个星期填写一张卡片，填上她对卡尔每天饮酒程度的估计——没有饮酒、轻微饮酒、中度饮酒和重度饮酒，并估计卡尔产生饮酒冲动的强度和对婚姻满意度的评定。

　　　　到了治疗的第二阶段，来心理门诊室时卡尔的BAL还是比较高（0．06），卡尔报告这天他喝了4杯啤酒。从上次治疗到这次治疗的两个星期内卡尔并没有填写自我报告卡片，他的卡片是玛利亚在来门诊之前帮他填好的。　　因此我并不十分清楚卡尔的真实情况，但是可以肯定的一点就是他仍然每天都喝酒。卡尔说他已经有酒瘾了，所以我跟他们继续谈到了上次说的那个去戒酒中心的计划，卡尔说自己会考虑这个计划。我们商量了一个电话时间来更详细讨论这一计划，但是两次电话后，他又一次决定不想住院治疗。

第三至五阶段：饮酒仍在继续

　　　　第三阶段来门诊时卡尔的BAL为0。他再一次反复指出不愿住院戒酒。之后我们谈论了饮酒的行为分析观。为了把这种方法介绍给他们，我说：“我们将一起仔细观察和分析导致你饮酒的所有因素。我想我们能够通过观察你的饮酒行为指出诱导你想饮酒的各种环境因素。如果能做到这点的话，我们就能想出这些环境的替代物。”然后，我让卡尔回想一个最近发生的饮酒场景。他举了个钓鱼的例子。他说他喜欢一边饮酒一边钓鱼。当他钓鱼时，他就想“我要喝一些啤酒”。他说这样会感觉很痛快，能带给他“我飘飘欲仙，快要爆炸了”的感觉。这样做唯一不好的后果就是当他回家时玛利亚就对他生气、发火。这次结束之后我同样给了他们一些这个星期用的自我报告卡片。

　　　　第六次来时，卡尔同样保持了一种清醒状态，但报告说周末重度饮酒。卡尔根本就不在意自己持续的严重饮酒问题，也没有迹象表明他为减少饮酒量做出过努力。因此我说：“我很高兴你能在最近两次来门诊时都保持清醒状态，这对你来说非常不容易。并且也可以看出你想让治疗获得成功。但是事实表明你在治疗期间饮酒量根本就没有一丁点的减少，从一定程度上讲你的饮酒量还在不断增加。我不知道你是根本就不想减少饮酒量还是你不知道怎么样去做。”卡尔说：“要做到减少饮酒量真的很难，但是我承诺一定做到停止饮酒，因为我不想失去玛利亚和孩子们，我想让他们重新回到我身边。”

　　　　之后我们商讨了一些帮助他拒绝酒精的可能性策略，如睡觉（他自己的建议），在房间里放一些替代啤酒的饮料（我的建议），出去工作（玛利亚的建议）。卡尔表示他很乐意按这些建议去做。玛利亚马上追问道：“你真心想戒酒？”卡尔说：“有些时候我想，如果我的妻子不是你，我可能不会戒酒。玛利亚和我曾经一起痛饮过，但现在她不喝了，也不接受我的饮酒行为。我知道，如果我想让玛利亚重新回到我身边的话，我必须停止饮酒。但是我不知道……”

　　　　为了转移卡尔的这种矛盾心态，我建议我们来看看卡尔饮酒的一些后果，不要专注于玛利亚的反对态度和他们关于卡尔饮酒的争论上。卡尔不能想出任何一点饮酒的不利后果。那我就问他关于醉酒驾车和潜入某店偷东西的法律问题，卡尔说：“我认为喝酒与否与后面这起案件没有任何的关系。关于那该死的‘醉酒驾车受罚’的法律也纯属无聊。”他表示即使在他没有驾驶执照的情况下，哪怕是驾照被吊销十年，他仍然会继续驾车行驶的。尽管卡尔不关心自己饮酒带来的任何问题，但他反复说他会停止饮酒，因为他已经对玛利亚和孩子们做过承诺。

　　　　我把卡尔和玛利亚在前几个阶段里叙述过的饮酒带来的不利后果列成表格，要求卡尔每天复习两次，并思考一下哪些不良后果与他有关。

　　　　第七次来时，他报告说这张表格放在家望看了一两次，但总觉得它们与自己无关。

　　　　尽管我认为卡尔缺少改变的动机，但是我还是决定对他的饮酒进行行为分析。我想，如果我们能明白他喝酒的一些具体经历，如果他能在某些时候某些场合成功地克制自己不喝酒，那么他改变的动机就可能随着他的自我效能感的增加而不断增强。在这个阶段，我们具体讨论了两个饮酒场景一一好朋友斯科特提着一打啤酒来到卡尔家，家里正好只有他一人；与玛利亚争论某个问题。作为家庭作业，我要求卡尔自己完成另外的任何两个场景的行为分析。

　　　　这次来时卡尔的BAL为0．118。他报告说，在来门诊之前的最后几天他重度饮酒。经过长时间的讨论，他同意到戒酒中心去。卡尔害怕住院治疗，表示他担心即使住院治疗也不能戒酒。我强调说，去戒酒中心只不过是整个治疗过程的开始，我们将一起帮助他学习一些应对措施。卡尔还说，他相信如果没有酒喝的话，生活将不再有趣。玛利亚在这个阶段表现得很矛盾，是鼓励卡尔到戒酒中心去呢，还是如实告诉我，卡尔同意去戒酒中心只不过是想“逃离我的办公室”，犹豫不决。因为卡尔是如此的担心，我让卡尔从我的办公室里打电话到戒酒中心，问任何一些他想问的问题。他这样做了，并准备明天就去戒酒中心。

第六至八阶段：似乎看到了成功的火苗在跳动

　　　　卡尔并没有去戒酒中心，再一次说他不能面对那种被“锁起来”的生活。他仍然每天都饮酒，并且几乎没有做什么努力来减少饮酒量。我建议卡尔去戒酒中心做门诊治疗，并给了卡尔一个同事的电话号码，他专门负责门诊式治疗的监督工作，但是我根本就没有期望卡尔会那样做。

　　　　卡尔再次表示了他愿意接受治疗并改变他的饮酒行为。而我呢，也不管他是不是有足够的动力来改变行为，还是继续为他提供治疗服务。

　　　　在第六阶段，我们完成了卡尔饮酒问题的行为分析，并且确定了一些玛利亚的行为对卡尔饮酒有刺激作用，包括总是提醒卡尔要承担责任，与卡尔约会时慢步行走，和孩子们准备一起出去时手脚太慢，对卡尔饮酒行为的批评等。

　　　　卡尔对我说：“你知道，玛利亚脾气可真大。你应该问一问玛利亚上次在海滩上对我做了些什么。”

　　　　玛利亚接过话题就说：“让芭芭拉看看你的手臂。”

　　　　卡尔捋起衣袖，前臂上青一块紫一块的，还有些肿块。玛利亚解释道：“与卡尔在一起真让人受不了。他一想喝酒，我就非常生气，拍他，抓他，或者敲打他的胸部、腹部。”　　玛利亚报告说这种行为四个月前就开始有了，并且担心这样下去她会有虐待孩子的倾向。有时候当玛利亚对孩子发脾气的时候，她会体罚他们。尽管作为一个酒鬼的妻子，玛利亚的生气和沮丧是正常的，但是当这种用身体的方式表达气愤，特别是对卡尔之外的人进行身体虐待就不正常了。我们详细谈论了她对孩子的行为，不管它们是不是真正地虐待孩子。玛利亚报告说，她从来就没有以任何形式弄伤过孩子，孩子们也没有因为玛利亚的惩罚而去过医院或进过急诊室。卡尔证实了这一点。　　他们都认为体罚——打屁股或者强行把孩子从某个危险环境拉开都是适当的管教方式。但是玛利亚感到她不总是合理地管教孩子，有时候会打他们的手臂，或者用力拉他们，让他们离开某处。从卡尔和玛利亚的报告中，我们可以看出玛利亚没有虐待孩子，但是有必要在治疗中加以重视。我要求玛利亚用自我记录卡片记录下她对孩子们反应强烈的时间和对卡尔进行身体攻击的时间。

　　　　经过第七、八阶段的治疗，卡尔开始大量地减少他的饮酒量，并且在每次来治疗的当天都戒酒了。卡尔和玛利亚呆在一起的时间也更长了，更快乐了。他们与孩子在海滩上一起烧烤、一起钓鱼。

　　　　玛利亚认真填写了她对孩子反应的情况。每个星期两次，或者拍打孩子的手臂，或者用力抓孩子。我们讨论了这些经历，确认了一些重要的方面——她很累，孩子也很累，她设法告诉孩子去做某事，当她不能亲自做时（如，她在另一个房间或者她正在忙别的事）。在每一种情形下，她多次重复她的口头指令，无效，然后就非常生气，兴冲冲地跑到孩子的房间，打他、抓他。我们商讨了一些在这种情景下可以做的其他方法。

　　　　两个星期后，她报告说不再过度地体罚孩子，并说作为母亲，自我控制能力也有所提高。卡尔的观察证实了玛利亚的说法。

　　　　在讨论玛利亚管教孩子问题的同时，我开始教卡尔一些自我管理的技能。我对卡尔说：“如果你有一些应对触发饮酒场景的清晰看法，那么要做到戒酒就比较容易。你可以逃避这些场面，或者重新安排它们，让酒精在其中的作用最小化。”

　　　　然后卡尔写下了一些饮酒的环境诱因和应对每一种诱因的策略。他还写下了每一种应对措施可能带来的积极和消极的后果，这样可以帮助他选择最可行的戒酒方法。

　　　　我们选择了钓鱼作为自我管理计划的一个例子，因为钓鱼是卡尔经常性的活动，也是饮酒高发率的活动。卡尔自己有了一些做到钓鱼时不喝酒的想法，如带上大儿子约纳森，带上妻子玛利亚，邀请一个从来就没喝过酒的并且钓鱼非常棒的老朋友一起钓鱼。另外，卡尔想，如果他在去钓鱼的前天晚上就买好软饮料，在去钓鱼之前往冷却器里加入苏打汽水的话，他将不会在街区尽头的酒店停车。作为家庭作业，我要求卡尔认真履行这个计划。

　　　　卡尔成功地完成了这个钓鱼计划，他还计划与好朋友斯科特一起去打网球，然后去一家快餐店就餐，因为快餐店里不供应酒类。尽管在卡尔看来实施这个计划不会有障碍，但他根本就没有这样去做，也不说明为什么。但是他确实告诉斯科特他想戒酒，斯科特也表示了支持和鼓励。

　　　　这三个阶段中另一个重要的课题，就是寻找卡尔改变饮酒行为的强化物。因为卡尔在改变饮酒行为上是如此的矛盾，所以我想让他经历一些减少饮酒量和戒酒给他带来的正面影响是非常重要的。我也提供给玛利亚一些应对卡尔饮酒的积极的建设性方法，而不是强迫性方法。我建议玛利亚当卡尔没有喝酒时应该及时给他一些积极的反馈，但是卡尔对这个建议的态度不是很好，说：“我有可能会把这些看成压迫我停止饮酒的另一种偷偷摸摸的方式。我不需要她说任何东西。”

　　　　我问卡尔：“玛利亚能做些什么呢？”卡尔说：“只要她不谈酒，和我在一起时不再挑剔就行了。”他们决定在卡尔不喝酒时从事一些令人愉快的活动，如一起吃虾炒饭。尽管与玛利亚在一起时卡尔仍然喝酒，但是数量大大减少了。

第九至十一阶段：酒瘾还在作怪

　　　　在第九阶段，卡尔的饮酒量减至3—6杯一天，但是没有戒酒。他报告的饮酒冲动的次数也开始减少了。玛利亚报告说每天的婚姻满意度都很高。他们大部分空闲时间都呆在一起，或者在玛利亚的公寓，或者在卡尔的妈妈家里。在这几个阶段，卡尔和玛利亚又开始频繁争吵，冲突是玛利亚想要搬到北卡罗莱纳州去住，但是感觉到卡尔不支持她的想法。我教了他们一些沟通技能，如在插嘴之前让对方把话说完、反射性的倾听、提一些具