实用中医常识:一看就懂中医养生智慧-第4章
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问诊，首先要抓住患者自诉的主要病痛，然后围绕其主要病痛，有目的地按步骤深入询问，以搜集病情资料。问诊既要抓住重点，又要了解一般。没有重点，则抓不住主要矛盾，会主次不分，针对性不强；若不做一般了解，又容易遗漏病情。问诊所涉及的范围是广泛的，对此要做到较全面而又有重点，历代医家积累了丰富的经验，概括总结为“十问”。“十问”的基本内容是：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女必须问经带，小儿当问麻疹斑。本节叙述的内容在此基础上有所增减，现分以下几个方面加以阐明：
（一）问寒热
寒热，即恶寒、发热，是疾病过程中极为常见的症状。凡病人主观感觉怕冷，甚则加衣被，近火取暖，仍觉寒冷的，谓之恶寒。发热，除指体温高于正常者外，有些也仅是病人的主观感觉，如五心烦热，骨蒸潮热。问寒热，首先要问病人有无恶寒发热的症状。如有，就必须问清寒热的轻重、时间及其兼证等，从而为深入分析判断寒热的证型提供必要的依据。
■ 恶寒发热
疾病初起恶寒与发热同时并见，多属外感表证。为外邪犯表，邪正交争的反映。因外邪的性质有风寒与风热的不同，故在其症状表现上有轻重的区别。如外感风寒表证，多具有恶寒重发热轻的特征。因寒为阴邪，束表伤阳，必然表现以寒性反映为主，故恶寒重；其所以发热，则是寒性凝敛，使腠理闭塞，卫阳郁遏不宣所致。病人多兼有无汗、头身痛、脉浮紧等症。又如外感风热表证，多具有发热重恶寒轻的特征。因热为阳邪，必然以热性反映为主，故发热重。其所以有微恶寒的征象，是因邪在皮毛，卫外之气受到损伤所致。病人多兼有口渴、有汗、脉浮数等症。
■ 寒热往来
病人时冷时热，反复发作，谓之寒热往来。为邪在半表半里的特征。因邪正纷争，互为进退，故往来寒热。病人多兼有口苦、咽干、胸胁满闷等症。若先寒战后壮热，发作有定时，多属疟疾的征象。因疟邪每伏藏于半表半里，入而与阴争则寒，出而与阳争则热所致。病人多兼有头痛欲裂、汗出热退等征象。
■ 但热不寒
病人自觉发热而不恶寒，谓之但热不寒。根据发热的征象和特点有壮热与潮热之分。
1。 壮热：病人高热不退，不恶寒反恶热，谓之壮热。多属表寒入里化热，或表热内传的里实热证。因正盛邪实，阳盛于里，里热蒸达于外，故热势嚣张，表现为壮热。病人多兼有大汗、大渴、脉洪大等症。
望闻问切（4）
2。 潮热：发热如潮水之来，一日一发，定时而至或定时而热更甚的，谓之潮热。为阴虚证或阳明实热证的主要征象之一。阴虚潮热，多见于午后。因下午和夜晚属阴，手足心为阴经所过，病在阴分，故其热象在属阴的时间和部位上反映出来。病人多兼有盗汗、舌红少津等症。阳明实热，也可表现为午后热甚，谓之“日晡潮热”，与阳明气旺于此时有关。病人多兼便秘、腹满鞭痛等症。
■ 但寒不热
在疾病过程中，病人自觉恶寒而不发热，谓之但寒不热。多属里虚寒证。是因脏腑阳气虚弱，不能温煦肌腠所致。病人多兼有肢体寒冷、脉沉迟无力等症。
（二）问汗
在生理情况下，汗是由人体阳气蒸化津液出于体表而成。病理性的汗出在外感及内伤病中均可见到。询问搜集疾病有关“汗”方面的病情资料，对分析机体阳气和津液的状况以及病邪的性质等有一定的临床意义。问汗，首先要问有汗还是无汗，如有汗，就要进一步问清汗出的特征及有关兼症等。
■ 表证辨汗
辨别表证有汗与无汗，往往可以了解所感外邪的性质和正气的盛衰。
1。 表证无汗：多属外感寒邪。如伤寒表实证，因寒性凝敛使腠理致密，汗孔闭塞而无汗。
2。 表证有汗：有外感风邪所引起的中风表虚证，也有外感风热所引起的表热证。因风、热均属阳邪，其性开泄，皆能导致腠理疏松而汗出。临床上当根据不同的兼症加以区别。
■ 盗汗
入睡汗出，醒则汗止，谓之盗汗。多属阴虚征象，因阴虚则阳亢，蒸发阴津而为汗。病人多兼有潮热、颧赤、舌红少苔等症。
■ 自汗
经常汗出不止，活动后更甚的，谓之自汗。多属气虚、阳虚征象。因阳气虚衰、卫气不固所致。病人多兼有畏冷、神疲乏力等症。
■ 大汗
全身汗出量多，谓之大汗。属津液大泄的征象，其病变有寒热虚实的不同。
汗出蒸蒸，并见高热、烦渴冷饮、脉洪大等症，是为阳热内盛，迫汗外泄的里实热证。
若大汗淋漓，伴有神疲气弱、脉微肢冷，多属阳虚气脱的重症，又称为“绝汗”。是因真阳外脱、卫阳衰竭所致。
■ 头汗出
汗出仅局限于头部，谓之头汗出，又称“但头汗出”。多为上焦热蒸或中焦湿热郁蒸所致。前者，多兼有烦渴、苔黄、脉浮数等症；后者多兼有身重困倦、小便不利、苔黄腻等症。
（三）问饮食口味
问饮食口味包括食欲、食量、口渴和口味等方面。
■ 食欲与食量
应注意询问欲食与不欲食、食量多少以及对饮食的喜恶等。这些变化不仅能反映脾胃功能的盛衰，而且对于判断疾病的预后有重要的参考价值，临床上常见的有以下几种异常变化：
1。 不欲饮食：是指病人不想进食，即是勉强进食而量少，谓之不欲食，或称为纳呆。这是脾失健运的病理反映。食少见于久病形瘦、便溏、倦怠、舌淡苔薄白的患者，多属脾虚失运；若食少兼有胸闷、腹胀、苔厚腻的患者，则为湿邪困脾。
2。 厌食：见食则恶或恶闻食臭，谓之厌食。多属饮食所伤，胃肠积滞的病理反映。病人常兼有脘腹胀满、嗳腐吞酸、苔腐腻等症。
3。 消谷善饥：病人食多饿快，反见形体消瘦，谓之消谷善饥。多是胃火炽盛、腐熟太过所致。
4。 饥不欲食：病人感觉饥饿，但不欲食或进食量少，谓之饥不欲食。多因胃阴受伤、虚热内扰所致。
望闻问切（5）
5。 嗜食异物：病人喜食生米、泥土等，谓之嗜食异物。多见于小孩，往往为虫积的征象。常兼有形瘦、腹胀痛、呕吐蛔虫等症。
■ 口渴
口渴是临床上重要的自觉症状之一。病人反映说口渴，就要进一步问清喝水的多少，以及喜热喜冷等。
口渴与否，常反映着人体津液的盛衰及输布状况。在病变过程中，口不渴，标志着津液未伤，多见于寒证，或是没有明显的热邪；若口渴，则多提示津液损伤，或因津液内停，不能化气上承所致。应根据口渴的特点、饮水多少，及有关兼症加以分析辨别。
一般来说，口渴多饮，常见于热证。大渴喜冷饮，多为热盛津伤。渴欲热饮量少，多为痰饮内阻，津液不能上升所致。口渴欲饮，饮入即吐，多属“水逆症”。渴而不欲饮，常见于急性热病，多属热入营血。大量饮水，饮不解渴，小便反多，多为消渴病。
■ 口味
指口中有异常的味觉或气味。临床上，以口苦属热证，多见于胆热气溢；口甜而黏腻不爽，多属脾胃湿热；口中泛酸，多属肝胃蕴热；口中酸馊，多为伤食积滞；口淡乏味，多为脾虚失运。
（四）问二便
二便是指大小便而言。由于医生在诊病时往往难以直接观察到病人大小便的变化，所以多通过问诊进行了解。
■ 大便
正常的大便为黄色成形而软，一天一至三次或三天一次。大便的形成和排泄，与大肠的燥化传导及脾、胃、小肠、肾、肝、肺等脏腑的功能有关。
问大便应注意问清其形状、次数、颜色、气味及病人的排便感等方面的变化及其兼症，以全面地搜集病情资料，为辨证提供依据。现分别介绍如下：
1。 形状：大便燥如羊羹的，多属热结或津亏；大便呈稀糊状，多属脾虚或脾湿；大便先干后溏，多属脾胃失调，燥湿不济；大便时干时稀，多为肝郁脾虚；水粪杂下，多为脾肾阳虚；大便泻下稀黄水兼有肛门灼热感，多属胃肠湿热；大便夹有不消化食物，腐浊臭秽，多为伤食积滞。
2。 次数：大便次数的多少，不仅在一定程度上反映病情的轻重，而且对分析治疗效果和病势趋向有一定的意义。如便秘患者，便次愈少，病情愈重，经治疗便次增多，则是好转的征象；若腹泻、痢疾患者，便次愈多，病情相对愈重，经治疗便次减少，应属向愈的征兆。
3。 颜色：大便的颜色，除可受某些饮食或药物的影响外，若色黑如胶漆状，是胃肠出血，多属淤血；若便暗红黏冻，是湿热*气血，为痢疾。
4。 气味：是指大便出现特殊的臭味。如酸臭的，多是积热内蕴；腐臭难闻如坏鸡蛋的，多属食积肠道。
5。 病人的排便感：病人排便时肛门有灼热感，多是热迫直肠，属热症；便时滑脱不禁的，多属脾虚气陷的久泻；大便里急后重的，是痢疾气滞肠道的征象；大便不爽，多为肝失疏泄的表现；若腹痛则泻，泻后痛减的为伤食，泻后痛不减的多为肝木乘脾。
■ 小便
正常的小便为淡黄透明的液体。小便由津液所化，与肾阳和膀胱的气化有关。
问小便，应问清病人小便的颜色、排量、次数以及病人的排尿感等。
1。 颜色：小便颜色除与饮水的多少和气候有一定关系外，小便色黄是津液被热熏的反映，为热证；小便清长，是病无热邪，多属寒证；小便混浊，多属湿热下注或浊精下泻；小便红赤，多是热伤血络。
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2。 排量：一般是就每次排量而言，排量增多，是肾气虚弱固摄无权所致。若排量减少，既可由于津液亏耗，化源不足，也可由于气化不利，津液不能正常地变化为尿液所致。若小便点滴而出，甚则点滴不通，谓之癃闭，既可见于肾气衰竭，气化失司，全无尿意的虚症，又可见于湿热下注，膀胱气化滞涩不通，欲尿而不能出的实证。
3。 次数：小便次数增多，谓之小便频数。其中量少而急迫的，多属湿热下注膀胱；量多色清的，多是肾气不固、膀胱失约的征象。小便次数减少，除津液亏少，化源不足外，多属水湿内停，气化不利的表现，如水肿等。
4。 病人的排尿感：小便时感觉尿道疼痛，甚则如针刺刀割，伴有急迫、灼热等感觉的，多是湿热症；小便后自觉空痛，多属肾气虚衰；小便后余沥不尽，多属肾气不固；小便不能控制，谓之遗尿，在夜间又称“尿床”，多是肾气不足的虚症；若神昏而尿失禁，则是心神不主，膀胱失约之象。
（五）问痛
疼痛，是临床最常见的自觉症状之一。关于疼痛的产生，中医学里有“不通则痛”的论述。问痛，就是要搜集与痛症有关的病情资料，为我们进一步寻找致痛的原因，分析痛症的病机和进行治疗，提供必要的依据。问痛，除应全面了解病史及兼证外，必须详问疼痛的部位、性质及时间等方面。
■ 疼痛的部位及性质
疼痛的部位总与一定的脏腑经络相联系，分辨疼痛所在的部位，对于了解病变所在的脏腑经络有一定意义。引起疼痛的病因、病机不同，病人所感觉的疼痛反映也往往不一致，而表现出各种不同特点的疼痛。因此，分辨疼痛的特点，对于分析痛证的病因病理是有一定意义的。
1。 部位：
（1）头痛：头为诸阳之会，脑为髓之海，脏腑的精气血亏损不能上荣，导致髓海空虚，可以引起头痛；邪扰清阳亦会引起头痛。至于从经络分布的部位叙述头痛，常见的有少阳头痛（痛的部位在两侧太阳穴），太阳头痛（痛的部位在后头颈项处），以及阳明头痛（痛的部位在额头、眉棱骨等处）。此外，头痛往往伴有头晕，多因肝阳上亢、痰浊上扰、气血亏虚等原因所引起。
（2）胸痛：胸为心肺所居，其疼痛多反映心肺的病变。胸部痰浊阻滞，气机不畅，可发生胸痛。
（3）胁痛：胁为肝胆经脉分布的部位，肝胆经脉受阻或经脉失养，均可导致胁痛。
（4）脘痛：脘分上脘、中脘、下脘，统称胃脘。脘痛亦称胃痛，其疼痛多在上腹。
（5）腹痛：腹部分大腹、小腹和少腹。脐以上为大腹，属脾；脐以下为小腹，属肾、膀胱、大小肠及子宫；小腹两侧称少腹，为肝经
